La storia di Alfie Evans ha diviso gli opinionisti e gli esperti di bioetica (soprattutto cattolici) in due schieramenti sulla finalità della ventilazione artificiale: esistono dei casi in cui la ventilazione artificiale può considerarsi sproporzionata rispetto al quadro clinico?
Può darsi il caso, anche secondo la dottrina cattolica, in cui è permesso interrompere la ventilazione artificiale, causando in un secondo momento con questa interruzione la morte del paziente?
Abbiamo raccolto in questo articolo vari pronunciamenti di diverse associazioni cattoliche di bioetica e i commenti di vari bioeticisti che hanno scritto su questo particolare tema.
Le linee guida del Policlinico Gemelli di Roma sulla ventilazione artificiale
Nel 2015 il policlinico “Agostino Gemelli” di Roma, dove ha sede la facoltà di Medicina dell’Università Cattolica del Sacro Cuore, ha emanato delle linee guida riguardanti i pazienti di Sla (sclerosi laterale amiotrofica) le quali prevedono che
«le persone che hanno deciso di sottoporsi a tracheostomia possono chiedere di rinunciare al piano terapeutico invasivo, optando per un piano non invasivo che vada fino alla sedazione palliativa profonda. In questo caso la scelta del paziente, proporzionata alla sua capacità di affrontare la propria condizione clinica può essere in piena sintonia con una decisione medica che in accordo al principio della proporzionalità terapeutica eviti un deprecabile accanimento».
Alle linee guida, hanno lavorato il professore Mario Sabatelli, neurologo responsabile del Centro Sla del Gemelli, il professore Antonio Spagnolo, direttore dell’Istituto di Bioetica dell'Università Cattolica di Roma e Marialaura Santarelli, responsabile del Presidio di Riferimento Regionale per la Diagnosi e Terapia della Sla.
Il presidente della Pontificia Accademia per la Vita, monsignor Carrasco de Paula, ha affermato che queste linee guida sono totalmente in accordo con il magistero della Chiesa.
L’idea cardine di queste linee guida è quella di far valutare le richieste dei pazienti da un comitato etico per stabilire se caso concreto l’utilizzo della tracheostomia con il fine della ventilazione artificiale sia un mezzo proporzionato (quindi obbligatorio), o sproporzionato, cioè eccessivamente gravoso (quindi non obbligatorio).
Il fine della vita di Charlie Gard
In Inghilterra l’Anscombe Bioethics Center, un centro di bioetica cattolico, ha rilasciato un commento ufficiale, datato 5 luglio 2017 sul caso di Charlie Gard. Nel documento si denuncia il fatto che la vita di Charlie fosse stata chiamata “indegna” da alcuni testimoni durante il processo, e si condanna la scelta della corte di non rispettare la volontà dei genitori.
Tuttavia il centro di bioetica afferma la correttezza della posizione per cui se la ventilazione artificiale rappresenta una scelta di trattamento eccessivamente gravosa e con scarsa efficacia nel fare il bene del paziente, essa può essere sospesa. Nel documento si legge infatti:
«The statements that ventilation could itself be causing suffering and that it was producing only a poor “quality of life” (i.e. state of health and well-being) together constitute an argument about whether this particular treatment is worthwhile. Others may argue with the conclusion, but this way of reasoning is ethically defensible.»
Traduzione italiana (nostra):
«Le affermazioni che la ventilazione possa essa stessa essere causa di sofferenza e che stesse producendo solo una misera “qualità di vita” (cioè stato di salute e benessere) considerate nel loro insieme costituiscono un argomento critico sul fatto che questo particolare trattamento possa essere considerato degno. Altri potrebbero discutere la conclusione, ma questo modo di ragionare è eticamente difendibile.»
La ventilazione artificiale può essere un mezzo sproporzionato?
Negli Stati Uniti la Missouri Catholic Conference, agenzia diretta dai vescovi del Missouri che si occupa della cura dell’opinione pubblica soprattutto per temi etici sensibili, ha prodotto un documento ufficiale su temi di fine vita.
In questo documento la ventilazione artificiale è stata scelta proprio come esempio di un trattamento che si presenta come proporzionato in molti casi, ma sproporzionato in altri, in base alle specifiche condizioni del paziente. A pagina 6 del documento troviamo scritto:
«Sometimes the very same medical intervention can be morally obligatory (ordinary) in one case, but morally optional (extraordinary) in another. For example, a relatively healthy person recovering from a bout with pneumonia may need to be on a ventilator for a few days to restore him to his optimal condition. But for a patient in the final stages of lung cancer, being placed on the same ventilator may be painful, burdensome and only prolong the patient’s dying process without any reasonable benefit. The particular burdens of any treatment will vary with each individual.»
Traduzione nostra:
«A volte lo stesso identico intervento medico può essere moralmente obbligatorio (ordinario) in un caso, ma moralmente opzionale (straordinario) in un altro. Per esempio, una persona relativamente sana che si sta riprendendo da una polmonite può necessitare di stare sotto ventilazione per alcuni giorni con il fine di ristabilirsi. Ma per un paziente alle fasi finali di un tumore ai polmoni, essere sottoposto alla stessa ventilazione potrebbe essere doloroso, gravoso e prolungare soltanto il processo di morte del paziente senza alcun ragionevole beneficio. Il peso di qualunque trattamento varierà da individuo a individuo.»
In accordo con quanto osservato dalla Missouri Catholic Conference, anche il bioeticista Tadeusz Pacholczyk, direttore dell’istruzione presso il National Catholic Bioethics Center, afferma che la valutazione del fatto che la ventilazione artificiale rappresenti un mezzo proporzionato o un mezzo sproporzionato dipende dai singoli casi.
In questo articolo datato giugno 2012, fornisce degli ulteriori esempi dell’uno e dell’altro caso. Afferma quindi che nel caso di un individuo come Christopher Reeve, che fu capace di vivere per nove anni in intubazione tramite tracheostomia, tali mezzi sono certamente proporzionati, mentre nel caso di un ottuagenario ormai prossimo alla morte a causa di una malattia respiratoria, essi potrebbero essere opzionali.
Ventilazione e idratazione: le differenze
Edward Furton editore presso il già citato National Catholic Bioethics Center, nell’articolo Ventilators versus Food and Water (Ethics & Medics 36.6 (Giugno 2011): 3) ha notato che, mentre i mezzi di idratazione e nutrizione artificiali forniscono al corpo delle sostanze che vengono autonomamente assimilate, i mezzi della ventilazione artificiale hanno anche con la finalità di ristabilire una funzione fisiologica (la ventilazione, appunto) che altrimenti non sarebbe presente.
In un articolo successivo apparso sulla stessa rivista, Stephen Hannan ha commentato questa stessa tesi, sostenendo che la differenza moralmente rilevante tra la finaltà della ventilazione artificiale da una parte, e quella di idratazione e nutrizione artificiali dall’altra, risieda anche nel fatto che la prima, in certe circostanze, può essere molto più gravosa delle seconde.
Infine, sempre su Ethics & Medics, John Skalko ha difeso la tesi di Edward Furton, in un articolo intitolato Differentiating ANH and the Vent.
L’argomentazione di Skalko è basata sul fatto che la ventilazione artificiale (a differenza dell’utilizzo della mascherina per l’ossigeno o delle cannule nasali) non si limita a fornire al corpo una sostanza di cui ha bisogno, cioè l’ossigeno, ma è finalizzata a ristabilire una funzione fisiologica cioè la ventilazione: essa sarebbe più simile a un farmaco volto a ristabilire la produzione di succhi gastrici e la digestione, oppure l’assorbimento di sostanze da parte dell’intestino, piuttosto che a un tubo volto a fornire nutrimento o acqua. Come simili farmaci, costituirebbe dunque un atto medico che può essere interrotto se diventa troppo gravoso per il paziente.
Mezzi proporzionati e mezzi sproporzionati
Riassumendo, dunque, abbiamo visto come la morale cattolica, a partire proprio dalle indicazioni del Catechismo (che non può, evidentemente, normare il singolo caso concreto) distingue tra mezzi proporzionati e mezzi sproporzionati.
Per quanto riguarda la ventilazione artificiale, essa viene considerata in molti casi (ordinariamente) proporzionata, ma può diventare sproporzionata in alcuni casi estremi, come quello di un malato terminale in cui l’intubazione o tracheostomia causi per qualche motivo più disagi che benefici.
Abbiamo visto infine come gli esperti che si sono confrontati con questo tema abbiano fornito più di una motivazione per questa posizione, e in particolare di come la ventilazione artificiale differisca dalla nutrizione e dell'idratazione artificiali.
Alcuni fanno riferimento soprattutto alla differenza che almeno in alcuni casi intercorre tra l’onerosità dell’una e delle altre, mentre alcuni altri si concentrano su fatto che la ventilazione artificiale serve anche a ristabilire una funzione fisiologica.
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